September 28th, 2009 | Author: eka-kusmawan
Selain mempersiapkan mental, waktu dan biaya, pembedahan berencana juga mewajibkan pasien untuk menyiapkan kondisi fisik demi lancarnya operasi yang akan berlangsung. Persiapan fisik ini berhubungan dengan kelainan atau penyakit yang akan dibedah tersebut, dan juga persiapan fisik berkenaan dengan pembiusan, agar obat-obat bius yang nantinya diberikan tidak menimbulkan efek negatif akibat kemampuan respon tubuh yang tidak normal lagi.
Diagnose suatu penyakit diupayakan sejelas mungkin sebelum therapi pembedahan dijalankan. Dan bagi operator atau dokter Bedah sendiri, tentu tidak akan memiliki arah yang pasti di saat berlangsungnya operasi, apa bagaimana dan seberapa yang mesti dibedah jika informasi atau assessment –pendekatan ke arah diagnose pasti- belum optimal. Sehingga diperlukan pemeriksaan tambahan di luar pemeriksaan fisik untuk menuju kepastian itu. Mungkin akan diperlukan pemeriksaan laboratorium saja atau dibutuhkan lagi pemeriksaan penunjang yang masih taraf sederhana sampai yang sudah canggih. Misalnya, pemeriksaan rontgen atau x-ray, pemeriksaan USG, CT scan, MRI dan pemeriksaan yang sifatnya lebih invasif, seperti x-ray atau CT scan dengan kontras, biopsi, endoscopy (colonoscopy, ureteroscopy, arthroscopy, bronchoscopy,laparoscopy dll). Memang semakin maju perkembangan teknologi, semakin canggih pula alat pemeriksaan di bidang medis yang membuat pasien semakin nyaman. Sepengetahuan penulis, salah satu pemeriksaan canggih saat ini adalah pemeriksaan menggunakan capsule endoscopy untuk mengetahui keadaan saluran cerna dari atas hingga ke bawah dengan menelan sebutir capsul yang didalamnya terkandung kamera dan bisa dipantau lewat monitor di luar tubuh pasien setiap saat, disamping menggambarkan sejauh mana serta di lokasi mana kelainan didapat sehingga ahli bedah tidak ragu-ragu lagi untuk menoreh di bagian tertentu dari permukaan perut. Tapi apapun pemeriksaan itu, tidak selalu harus suatu penyakit langsung dideteksi dengan peralatan yang canggih. Jika sudah dan bahkan lebih sensitif untuk diperiksa dengan alat pemeriksaan yang lebih sederhana kenapa harus ke tingkat pemeriksaan canggih atau yang malah lebih invasif dan tentu mahal?Karena tubuh pasti akan mengalami stress pembedahan, baik dari kemampuan fungsi masing2 organ vital maupun cedera langsung yang diterimanya, maka untuk kepentingan pembiusan agar obat2 yang diberikan sebelum dan selama proses berlangsungnya operasi bisa direspon dengan baik, harus ada jaminan akan fungsi dan kondisi tubuh yang baik pula. Maka jika penderita akan dipersiapkan menjalani operasi dengan pembiusan umum ataupun regional pada yang berusia di atas 40 tahun diwajibkan memeriksa lab untuk mengetahui fungsi pembekuan darah, fungsi liver, ginjal, endokrin, elektrolit, status gizi dan pemeriksaan elekrokardiografi (EKG) untuk menilai keadaan jantung. Pemeriksaan pemeriksaan tersebut termasuk pemeriksaan standard yang sebaiknya dicek secara lengkap. Namun pada penerapannya, kadang beberapa ahli bedah lebih menekankan pada pemeriksaan yang menjurus pada kondisi penyakitnya sekalipun jenis pendeteksiaannya lebih mendetail.
Sedangkan untuk jangka pendek, setidaknya 8 jam sebelum masuk ke dalam kamar operasi, fisik penderita diharapkan sudah fit, tidak sedang pilek, batuk atau yang lainnya, dalam keadaan bersih hingga ke cuci rambut dan siap menanggalkan asesoris seperti perhiasan, gigi palsu, tidak bergincu dan cat kuku mesti dihapus. Ini dilakukan untuk mencegah kontaminasi operasi dan menunjang sterilitas proses operasi…
INTERVENSI KLIEN INTRA OPERATIF
A. ANGGOTA TIM PEMBEDAHAN
Tim pembedahan terdiri dari:
1. Ahli bedah
Tim pembedahan dipimpin oleh ahli bedah senior atau ahli bedah yang sudah melakukan operasi.
2. Asisten pembedahan (1 orang atau lebih): asisten bius dokter, residen, atau perawat, di bawah petunjuk ahli bedah. Asisten memegang retractor dan suction untuk melihat letak operasi.
3. Anaesthesologist atau perawat anaesthesi
Perawat anesthesi memberikan obat-obat anesthesia dan obat-obat lain untuk mempertahankan status fisik klien selama pembedahan.
4. Circulating Nurse
Peran vital sebelum, selama dan sesudah pembedahan.
Tugas:
Set up ruangan operasi-
Menjaga kebutuhan alat-
Check up keamanan dan fungsi semua peralatan sebelum pembedahan-
Posisi klien dan kebersihan daerah operasi sebelum drapping-
Memenuhi kebutuhan klien, memberi dukungan mental, orientasi klien-
Selama pembedahan:
- Mengkoordinasikan aktivitas
- Mengimplementasikan NCP
- Membantu anesthetic
- Mendokumentasikan secara lengkap drain, kateter, dll
5. Surgical technologist atau Nurse scrub; bertanggung jawab menyiapkan dan mengendalikan peralatan steril dan instrumen, kepada ahli bedah/asisten. Pengetahuan anatomi fisiologi dan prosedur pembedahan memudahkan antisipasi instrumen apa yang dibutuhkan.
B. PENYIAPAN KAMAR DAN TEAM PEMBEDAHAN
Keamanan klien diatur dengan adanya ikat klien dan pengunci meja operasi. Dua faktor penting yang berhubungan dengan keamanan kamar pembedahan: lay out kamar operasi dan pencegahan infeksi.
1). Lay Out pembedahan
Ruang harus terletak diluar gedung RS dan bersebelahan dengan RR dan pelayanan pendukung (bank darah, bagian pathologi dan radiology, dan bagian logistik).
Alur lalu lintas yang menyebabkan kontaminasi dan designàada pemisahan antara hal yang bersih dan terkontaminasi (protektif, bersih, steril dan kotor).
Besar ruangan tergantung pada ukuran dan kemampuan rumah sakit.
Umumnya:
• Kamar terima
• Ruang untuk peralatan bersih dan kotor
• Ruang linen bersih
• Ruang ganti
• Ruang umum untuk pembersihan dan sterilisasi alat
• Scrub area
Ruang operasi terdiri dari:
• Stretcher atau meja operasi
• Lampu operasi
• Anesthesia station
• Meja dan standar instrumen
• Peralatan suction
• System komunikasi
2). Kebersihan dan Kesehatan Team Pembedahan
( kulit, rambut, saluran pernafasan).¯ dan kesehatan ¯ team pembedahan yang hygiene àSumber utama kontaminasi bakteri
Pencegahan kontaminasi:
» Cuci tangan
» Handscoen
» Mandi
» Tidak memakai perhiasan
3). Pakaian bedah
Terdiri : Kap, Masker, gaun, Tutup sepatu, baju OK
Tujuan: Menurunkan kontaminasi
4). Surgical Scrub
Cuci tangan pembedahan dilakukan oleh:
• Ahli Bedah
• Semua asisten
• Scrub nurse.
sebelum menggunakan sarung tangan dan gaun sterilà•
Alat-alat:
• Sikat cucin tangan reuable / disposible
• Anti microbial : betadine
• Pembersih kuku
dikeringkan dengan handuk sterilàWaktu : 5 – 10 menit
C. ANASTHESIA
Negatif SensationàAnasthesia (Bahasa Yunani)
Anasthesia menyebabkan keadaan kehilangan rasa secara partial atau total, dengan atau tanpa disertai kehilangan kesadaran.
Tujuan: Memblok transmisi impuls syaraf, menekan refleks, meningkatkan relaksasi otot.
Pemilihan anesthesia oleh anesthesiologist berdasarkan konsultasi dengan ahli bedah dan factor klien.
TYPE ANASTHESIA:
Perawat perlu mengenal ciri farmakologic terhadap obat anesthesia yang digunakan dan efek terhadap klien selama dan sesudah pembedahan.
1. Anasthesia Umum
Adalah keadaan kehilangan kesadaran yang reversible karena inhibisi impulse saraf otak.
Misal : bedah kepala, leher. Klien yang tidak kooperatif.
1) Stadium Anesthesia
- Stadium I : Relaksasi
Mulai klien sadar dan kehilangan kesadaran secara bertahap.
- Stadium II : Excitement
Mulai kehilangan kesadaran secara total sampai dengan pernafasan yang iregulair dan pergerakan anggota badan tidak teratur.
- Stadium III : Ansethesi pembedahan
Ditandai dengan relaksasi rahang, respirasi teratur, penurunan pendengaran dan sensasi nyeri.
- Stadium IV : Bahaya
Apnoe, Cardiapolmunarry arrest, dan kematian.
2) Metode Pemberian
Inhalasi , IV injection. Instilasi rectal
(1) Inhalasi
Metode yang paling dapat dikontrol karena intak dan eliminasi secara primer oleh paru.
Obat anesthesia inhalasi yang diberikan:
1. Gas: Nitrous Axida ( N20).
Paling sering digunakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau. Non iritasi dengan masa induksi dan pemulihan yang cepat.
a. Folatile: Cairan yang dapat menguap.
b. Halotan: Non iritasi terhadap saluran pernafasan dan menghasilkan mual dan muntah yang minimal pada post op. Halotan dapat menekan pada system cardiovaskuler (Hypotensi dan Bradicardia). Dan berpengaruh terhadap hypotalanus.
c. Ethrane: Anasthesi inhalasi yang menghasilkan relaksasi otot yang adekwat. Ethrane mengurangi ventilasi klien.dan menurunkan tekanan darah.
d. Penthrane: Pelemas otot yang efektif dan memberikan efek analgetik pada konsentrasi rendah, toksik pada ginjal dan hanya digunakan untuk pembedahan waktu pendek.
e. Forane: Muscle relaksan, cardio vascular tetap stabil.
(2) Anesthesi Injeksi IV
Memberikan perasaan senang., cepat dan pelepasan obat secara pelan.
a. Barbiturat. Sering digunakan, bekerja langsung pada CNS dari sedasi sedang sampai kehilangan kesadaran, sedikit mengurangi nyeri.
Thiophental sodium;
- Skart acting
- Suplement N20 pada operasi singkat.
- Hipnotik pada anesthesia regional.
- Depresan paten terhadap sistem jantung dan paru
b. Narcotik
- Suplement anesthesia inhalasi
- Narkotik yang sering digunakan Morphin Sulfat, Meperidine, dan Fentanil Sitrate.
- Analgesia post op yang adekwat.
- Menurunkan ventilasi alveolar dan depresan pernafasan.
c. Inovar
- Kombinasi Fentonil sitrat dan Tranguilizer Dropreridol.
- Digunakan dosis kecil untuk supplement N20 dan anesthesia regional.
- Durasi panjang depresi pernafasan, hypoventilasi, apnea, hypotensi selama posat op.
d. Ketamine
- Obat anesthesia yang tersendiri.
- Bekerja pada bagian syaraf tertentu.
- Diberikan pada IV atau IM.
- Menyebabkan penurunan kesadaran secara cepat, analgetika tanpa depresi pernafasan atau kehilangan tonus otot.
- Merangsang sitem cardiovascular.
- Digunakan : Diagnostik, pembedahan singkat, supplement N20.
- Selama pemberian: mimpi buruk, halusinasi, tindakan irrational.
e. Neuromusculer Brochler
- Muscle relaksan selama pembedahan.
- Mempermudah pemasangan GT Tube
- Bekerja pada garis otot tubuh dengan mempengaruhi impuls pada motor end plate.
Komplikasi anesthesia umum:
Komplikasi jarang tetapi dapat mengancam jiwa.
- Komplikasi sebagian besar minor sebagai akibat tehnik intubasi seperti gigi patah atau trauma vocal cord. Dapat terjadi akibat hyperektensi leher, rongga mulut kecil, sendi mandibuler yang kaku.
pada orang tua atau kelainan klien.à- Anesthesia overdosis
- circulasiàHypertermia Maligna. Kerusakan pada membran sel otot rata-rata mertabolisme meningkat dan suhu tubuh 46 derajadà, calcium celcius. Terjadi pada klien yang sensitip pada halothane, penthran, succinyl clorida .
Gejala: tacicardi, peningkatan suhu tubuh yang kontinus, sianosis, hipotensi, kaku otot, aritmia.
Tindakan:
- Operasi dihentikan, pendinginan dengan cairan es IV.
- Lavage es nasogastric
- Secara simultan diberikan diuretic dan oksigen 100 %.
2. Anestesi Local Atau Regional
Anestesi local atau regional secara sementara memutus transmisi impuls saraf menuju dan dari lokasi khusus. Luas anestesi tergantung:
- Letak aplikasi
- Volume total anestesi
- Kosentrasi dengan kemampuan penetrasi obat
Penggunaan regional anestesi:
- Kontra indikasi general anestesi
- Klien mengalami reaksi yang merugikan dengan general anestesi
- Pilihan klien
Komplikasi:
- Over dosis
- Teknik pemberian yang salah
- Sensitifitas klien terhadap anestesi
Tanda:
Stimulasi CNS diikuti depresi CNS dan cardio:
Gelisah, pembicaraan incoherent, sakit kepala, mata kabur, rasa metalik, mual, muntah, tremor,konfulsi dan peningkatan nadi respirasi , tekanan darah
Komplikasi local: Edema, peradangan, abses, necrosis,gangren.
TEKNIK PEMBERIAN
Anestesi Topikal
Pemberian secara langsung pada permukaan area yang dianestesi
Bentuk: Salep atau spray.
Sering digunakan : prosedur diagnotik atau intubasi, laringoskopi, cistocopi.
Masa kerja 1 (satu ) menit, lama kerja 20 – 30 menit.
Lokal Anestesi
Injeksi obat anestesi secara I C dan S C ke jaringan sekitar insisi, luka atau lesi.
Field Block
Injeksi secara bertahab pada sekeliling daerah yang dioperasi
( hernioraphy , dental prosedur ,bedah plstik )
Nerve Block
Injeksi obat anestesi local ke dalam atau sekitar saraf atau saraf yang mempesarafi daerah yang dioperasi. Block saraf memutus transmisi sensasi, motor, sympatis.
Tujuan : mencegah nyeri selama prosedur dianostik, mengurangi nyeri dan meningkatkan sirkulasi pada penyakit vascular.
Contoh : lidocain ( xilocain )
Bupivacain ( makain )
potensiasiàEphineprin
Spinal Anestesi / Intra Techal
Dicapai dengan injecsi obat anestesi ke dalam ruang sub orachonoid.
Pada L 2 – 3 atau L 3 – 4.
Absorsi ke urat saraf terjadi secara cepat dan menghasilkan analgesia dengan relaksasi.
Efektif untuk operasi abdomen dan panggul.
PENGKAJIAN :
Di ruang penerimaan perawat sirkulasi:
- Memvalidasi identitas klien
- Memvalidasi inform concent
Chart Review:
- Memberikan informasi yang dibutuhkan untuk mengidentifikasi kebutuhan actual dan potensial selama pembedahan.
- Mengkaji dan merencanakan kebutuhan klien selama dan sesudah operasi.
Perawat menanyakan:
- Riwayat allergi, reaksi sebelumnya terhadap anesthesia atau tranfusi darah.
- Check riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.
- Check pengobatan sebelumnya : therapy, anticoagulasi.
- Check adanya gigi palsu, kontaks lens, perhiasan, wigs dan dilepas.
Kateterisasi.à-
DIAGNOSA KEPERAWATAN.
Resiko infesi, dengan faktor resiko: Prosedur invasif: pembedahan, infus, DC
NOC: Kontrol infeksi
Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi transmisi agent infeksi.
Indikator:
Alat dan bahan yang dipakai tidak terkontaminasiØ
NIC: kontrol infeksi intra operasi
Aktifitas:
1. gunakan pakaian khusus ruang operasi
2. Pertahankan prinsip aseptic dan antiseptik
Dapat mencegah kontaminasi kuman terhadap daerah operasi
Resiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada diruangan yang dingin NOC: control temperature
Criteria:
Temperature ruangan nyamanØ
Tidak terjadi hipotermiØ
NIC: pengaturan temperature: intraoperatif
Aktivitas:
Atur suhu ruangan yang nyamanØ
Lindungi area diluar wilayah operasiØ
Membantu menstabilkan suhu klien.
Kehilangan panas dapat terjadi waktu kulit dipajankan
Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi NOC: control resiko
Indicator: tidak terjadi injuri NIC: surgical precousen
Aktifitas:
1. Tidurkan klien pada meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan
2. Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa
3. Pastikantidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien
Mencegah jatuhnya klien.
Dapat mengetahui
pemakaian intrumen, jarum dan kasa.
Dengan tertinggalnya benda asing dapam tubuh klien dapat menimbulkan bahaya.
INTERVENSI KLIEN POST OPERASI
Stadium ketiga dan terakhir dari preoperasi adalah bila klien masuk ruang pulih sadar, ruang PAR, atau PACU. Selama periode post operative, klien dirawat oleh perawat di ruang PAR ( Post Anesthesia Recovary ) dan unit setelah di pindah dari ruang pemulihan.
Waktu yang diperlukan tergantung umur dan kesehatan fisik, type pembedahan, anesthesia dan komplikasi post operasi. Perawat sirkulasi, anesthesiologist / perawat awalàanesthesia dan ahli bedah mengantar klien ke area recovery periode post operasi.
Ahli bedah atau anesthesiologist mereview catatan klien dengan perawat PACU dan menjelaskan type dan luasnya pembedahan, type anesthesia, kondisi patologis, darah, cairan intra vena, pemberian obat, perkiraan kehilangan darah dan beberapa trauma intubasi.
PENGKAJIAN
Setelah menerima laporan dari perawat sirkulasi, dan pengkajian klien, perawat mereview catatan klien yang berhubungan dengan riwayat klien, status fisik dan emosi, sebelum pembedahan dan alergi.
Pemeriksaan Fisik Dan Manifestasi Klinik
System Pernafasan
Ketika klien dimasukan ke PACU, Perawat segera mengkaji klien:
meletakan tangan di atas mulut atau hidung.à- Potency jalan nafas,
- Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR < 10 X / gangguanà depresi narcotic, respirasi cepat, dangkal àmenit cardiovasculair atau rata-rata metabolisme yang meningkat.
keadekwatan expansi paru, kesimetrisan.à- Auscultasi paru
- Inspeksi: Pergerakan didnding dada, penggunaan otot bantu pernafasan efek anathesi yang berlebihan, obstruksi.àdiafragma, retraksi sternal
Thorax Drain.
Sistem Cardiovasculer
Sirkulasi darah, nadi dan suara jantung dikaji tiap 15 menit ( 4 x ), 30 menit (4x). 2 jam (4x) dan setiap 4 jam selama 2 hari jika kondisi stabil.
depresi miocard, shock, perdarahan atau overdistensi.àPenurunan tekanan darah, nadi dan suara jantung
shock, nyeri, hypothermia.àNadi meningkat
Kaji sirkulasi perifer (kualitas denyut, warna, temperatur dan ukuran ektremitas).
trombhoplebitis pada ekstrimitas bawah (edema, kemerahan, nyeri).àHoman’s saign
Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit
- Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor kulit, balutan.
NG tube, out put urine, drainage luka.à- Ukur cairan
- Kaji intake / out put.
- Monitor cairan intravena dan tekanan darah.
Sistem Persyarafan
semua klien dengan anesthesia umum.à- Kaji fungsi serebral dan tingkat kersadaran
depresi fungsi motor.à respon pupil, kekuatan otot, koordinasi. Anesthesia umum à- Klien dengan bedah kepala leher :
Sistem Perkemihan
- Kontrol volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6 – 8 jam post anesthesia inhalasi, IV, spinal.
retensio urine.àAnesthesia, infus IV, manipulasi operasi
abdomen bawah (distensi buli-buli).àPencegahan : Inspeksi, Palpasi, Perkusi
kaji warna, jumlah urine, out put urineà- Dower catheter < komplikasi ginjal.à30 ml / jam
Sistem Gastrointestinal
- 40 % klien dengan GA selama 24 jam pertama dapatàMual muntah menyebabkan stress dan iritasi luka GI dan dapat meningkatkan TIK pada bedah kepala dan leher serta TIO meningkat.
- Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus.
suara usus (-), distensi abdomen, tidak flatus.à- Kaji paralitic ileus
- Insersi NG tube intra operatif mencegah komplikasi post operatif dengan decompresi dan drainase lambung.
• Meningkatkan istirahat.
• Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah.
• Memonitor perdarahan.
• Mencegah obstruksi usus.
• Irigasi atau pemberian obat.
Jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6 – 8 jam.
Sistem Integumen
- Luka bedah sembuh sekitar 2 minggu. Jika tidak ada infeksi, trauma, malnutrisi, obat-obat steroid.
- Penyembuhan sempurna sekitar 6 bulan – satu tahun.
- Ketidak efektifan penyembuhan luka dapat disebabkan:
• Infeksi luka.
• Diostensi dari udema / palitik ileus.
• Tekanan pada daerah luka.
• Dehiscence.
• Eviscerasi.
Drain dan Balutan
Semua balutan dan drain dikaji setiap 15 menit pada saat di ruang PAR, (Jumlah, warna, konsistensi dan bau cairan drain dan tanggal observasi), dan minimal tiap 8 jam saat di ruangan.
Pengkajian Nyeri
Nyeri post operatif berhubungan dengan luka bedah , drain dan posisi intra operative.
Kaji tanda fisik dan emosi; peningkatan nadi dan tekanan darah, hypertensi, diaphorosis, gelisah, menangis. Kualitas nyeri sebelum dan setelah pemberian analgetika.
Pemeriksaan Laboratorium.
Dilakukan untuk memonitor komplikasi .
Pemeriksaan didasarkan pada prosedur pembedahan, riwayat kesehatan dan manifestasi post operative. Test yang lazim adalah elektrolit, Glukosa, dan darah lengkap.
DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1. Gangguan pertukaran gas, berhubungan dengan efek sisa anesthesia, imobilisasi, nyeri.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pemebedahan, drain dan drainage.
3. Nyeri berhubungan dengan incisi pembedahan dan posisi selama pembedahan.
4. Risiko injury berhubungan dengan effect anesthesia, sedasi, analgesi.
5. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan intra dan post operasi.
6. Ketidak efektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan sekresi.
PERENCANAAN
No Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatanè
Penurunan CO2è
Takikardiè
Hiperkapniaè
Keletihanè
somnolenè
Iritabilitasè
Hypoxiaè
kebingunganè
Dyspnoeè
nasal faringè
AGD Normalè
sianosisè
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)è
Hipoksemiaè
hiperkarbiaè
sakit kepala ketika bangunè
frekuensi dan kedalaman nafas abnormalè
Faktor faktor yang berhubungan :
ketidakseimbangan perfusi ventilasiè
perubahan membran kapiler-alveolar NOC :è
Respiratory Status : Gas exchangev
Respiratory Status : ventilationv
Vital Sign Statusv
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuatv
Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasanv
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normalv
NIC :
I. AIRWAY MANAGEMENT
• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
• Pasang mayo bila perlu
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
• Lakukan suction pada mayo
• Berika bronkodilator bial perlu
• Barikan pelembab udara
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status O2
II. RESPIRATORY MONITORING
• Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
• Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
• Monitor suara nafas, seperti dengkur
• Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
• Catat lokasi trakea
• Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
• Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
• Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
• Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
2. Kerusakan integritas kulit
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)v
Tidak ada luka/lesi pada kulitv
Perfusi jaringan baikv
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulangv
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alamiv
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar§
Hindari kerutan padaa tempat tidur§
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering§
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali§
Monitor kulit akan adanya kemerahan§
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan§
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien§
Monitor status nutrisi pasien§
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat§
3. Nyeri akut
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC :
Pain Level,v
Pain control,v
Comfort levelv
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)v
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriv
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)v
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangv
Tanda vital dalam rentang normalv
III. Pain Management
§ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan§
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien§
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri§
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau§
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau§
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan§
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan§
Kurangi faktor presipitasi nyeri§
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)§
K§aji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi§
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri§
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri§
Tingkatkan istirahat§
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil§
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri§
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat§
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi§
Cek riwayat alergi§
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu§
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri§
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal§
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur§
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali§
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat§
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)§
4. Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan
Faktor resiko :
Eksternal
- Mode transpor atau cara perpindahan
- Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial)
- Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)
- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari cederav
Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cederav
Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personalv
Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injuryv
Menggunakan fasilitas kesehatan yang adav
Mampu mengenali perubahan status kesehatan NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)v
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien§
§ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)§
Memasang side rail tempat tidur§
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih§
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.§
Membatasi pengunjung§
Memberikan penerangan yang cukup§
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.§
Mengontrol lingkungan dari kebisingan§
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan§
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.§
5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC:
Fluid balancev
Hydrationv
Nutritional Status : Food and Fluid Intakev
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normalv
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normalv
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihanv
Fluid management
• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
• Monitor vital sign
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
• Lakukan terapi IV
• Monitor status nutrisi
• Berikan cairan
• Berikan cairan IV pada suhu ruangan
• Dorong masukan oral
• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
• Atur kemungkinan tranfusi
• Persiapan untuk tranfusi
6. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
NOC :
Respiratory status : Ventilationv
Respiratory status : Airway patencyv
Aspiration Controlv
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang patenv (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas NIC :v
(3) Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioningv
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.v
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioningv
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.v
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakealv
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakanv
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakealv
Monitor status oksigen pasienv
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksionv
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.v
(4) Airway Management
• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
• Pasang mayo bila perlu
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
• Lakukan suction pada mayo
• Berikan bronkodilator bila perlu
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status O2
